Fleboterapia
Regenerativa Tridimensional em Ambulatório (T.R.A.P.)Fleboterapia
Regenerativa Tridimensional em Ambulatório (T.R.A.P.)
Capurro Research Group
Capurro
Research Publications
Phlebotherapy Forum
(Fórum de Fleboterapia)
Fleboterapia
sergio.capurro@fastwebnet.it
Palavras-chave: tratamento “curativo” de veias varicosas, aranhas vasculares, escleroterapia não obliterante, fleboterapia regenerativa tridimensional em ambulatório (T.R.A.P.), fisiopatologia da circulação venosa dos membros inferiores
A escleroterapia convencional tem uma eficácia limitada, pois não consegue prevenir a recorrência de patologias varicosas nos membros inferiores e origina, muitas vezes, complicações. Actua sobre os vasos superficiais com sinais claros de patologia, que representam apenas os efeitos e não a causa da doença. O nosso objectivo consiste em restaurar de forma permanente toda a circulação superficial e perfurante nos membros inferiores. A fisiopatologia da circulação nos membros inferiores revela a forma como este objectivo pode ser atingido mediante a redução do diâmetro dos vasos e o fortalecimento das suas paredes, reduzindo, assim, a sua capacidade excessiva e restaurando a continência valvular. Logicamente, este objectivo não pode ser conseguido através de um procedimento obliterante ou ablativo, mas apenas por um método “regenerativo”. Para este fim, inventámos uma nova técnica: a fleboterapia regenerativa tridimensional em ambulatório (T.R.A.P.). A T.R.A.P. é uma forma de “escleroterapia” não obliterante “suave”, que abrange toda a rede vascular superficial e perfurante. O fenómeno a que nós chamamos “regeneração” envolve fibrose, que não é esclerótica nem obliterante. (segundo o Blakeston Gould’s Medical Dictionary, 1979, “regeneração” significa “a reparação de estruturas ou tecidos que se perderam por doença ou traumatismo). O exame histológico dos vasos tratados revela um calibre reduzido do lúmen e uma estrutura conjuntiva consolidada. A T.R.A.P. é realizada mediante a injecção metódica de uma nova solução “regenerativa”, composta por salicilato de sódio a 6% num veículo de hidroglicerina alcalina, em volumes totais grandes (de 10,5 a 31,5 ml) em todos os vasos visíveis, incluindo os vasos visualizados por meio de transiluminação. Com a T.R.A.P., obtém-se um resultado estético e funcional que não se consegue por intermédio de qualquer outra técnica, inclusive intervenções cirúrgicas, anteriormente por nós usada. Os resultados obtidos demonstraram manter-se estáveis ao fim de seis anos, permitindo, por isso, demonstrar o efeito funcional do método.
As complicações, recorrências e a diminuta eficácia da escleroterapia são, do nosso ponto de vista, inerentes ao conceito de obliteração em que se baseia o método. Com a criação da fleboterapia regenerativa tridimensional em ambulatório (T.R.A.P.) foram levantadas objecções a este conceito de obliteração. A T.R.A.P. constitui um avanço em relação à escleroterapia convencional: a escleroterapia convencional trata principalmente dos efeitos da insuficiência valvular, enquanto a T.R.A.P. é uma terapia não obliterante que se estende a toda a circulação superficial e perfurante, tratando, por este motivo, não só a causa da doença como também os seus efeitos.
Na T.R.A.P. é utilizada uma solução não agressiva, bem tolerada, que exerce uma acção contínua e que pode ser injectada em grandes quantidades. Num sistema tubular tão complexo quanto a circulação venosa dos membros inferiores, o que poderia ser mais racional e menos invasivo do que a aplicação da terapia certa às próprias veias?
A anatomia funcional da circulação venosa dos membros inferiores revela que a insuficiência valvular das veias perfurantes e a ectasia das veias tronculares, veias reticulares, vénulas e telangiectasias são, exceptuando casos raros (obstruções mecânicas, traumatismos, fístulas arteriovenosas, angiopatias congénitas, desempenho funcional excessivo [1], exposição prolongada ao calor ou ao sol, aplicação de cortisona, radiodermatite, inflamação, doenças crónicas da pele, etc.), provocadas por miopragia congénita das paredes dos vasos (1, 2, 3, 4, 5). Este problema manifesta-se sob influência da pressão hemodinâmica, idade, hormonas, postura, hábitos e vários outros factores patogénicos. A miopragia envolve, não obstante em diferentes graus, toda a circulação superficial e perfurante O progressivo enfraquecimento das paredes dos vasos que ligam a circulação superficial à circulação profunda origina a incontinência das válvulas. A pressão anómala resultante na circulação superficial provoca a dilatação dos vasos, um efeito que se manifesta, em primeiro lugar, nos vasos cuja estrutura anatómica é menos resistente.
A insuficiência valvular é dinâmica. A contracção do denominado “coração periférico”, constituído pelos músculos das pernas, gera a pressão venosa mais elevada: até 300 mm de mercúrio (6,7). Esta região, que tem uma importância estratégica para o correcto funcionamento da circulação venosa, contém cerca de 100 veias perfurantes (8), bem como a origem da veia pequena safena. Pelo contrário, a incontinência valvular e do orifício da grande safena são pouco relevantes para a pressão, uma vez que a pressão hidrostática do tornozelo é de 80/100 mm de mercúrio, independentemente de as válvulas serem ou não continentes (9,10). A incontinência valvular da maior veia superficial tem relevância clínica apenas se estiver associada a incompetência safenopoplítea e/ou insuficiência valvular das veias perfurantes. Na verdade, foram observados casos em que indivíduos que nasceram sem válvulas na grande safena não manifestam qualquer problema, enquanto indivíduos com veias varicosas apresentavam válvulas eficientes na veia ilíaca externa (11). As variações na expressão deste problema dependem da pressão sanguínea, da proximidade da localização de veias perfurantes incontinentes em relação à superfície e da forma como as paredes dos vasos afectados por hipertensão conseguem suportar o aumento da pressão. De facto, se as veias reticulares de uma área sujeita a pressão anómala se tornarem facilmente ectásicas, então é menos provável que se formem capilares ectásicos. Se as paredes das veias reticulares conseguirem suportar a pressão aumentada, então é mais provável que se forme uma densa rede de telangiectasias. As telangiectasias formam-se quando veias reticulares ectásicas já não conseguem absorver os rápidos aumentos da pressão desencadeados pela contracção muscular. As telangiectasias podem formar-se mesmo na ausência de veias reticulares visíveis se a rede capilar estiver directamente ligada a uma veia perfurante incontinente. Muitas vezes, as telangiectasias formam-se mesmo depois de ter sido feita escleroterapia e cirurgia ablativa ou obliterante em veias superficiais grandes (ver fig. 10). Portanto, a insuficiência venosa tem múltiplas manifestações clínicas, mas o que é claro é que as veias ectásicas que podem ser vistas a olho nu e as que só podem ser vistas por meio de transiluminação representam a quantidade de sangue que se escapa da circulação profunda. Os vasos ectásicos constituem, por isso, válvulas de escape da hipertensão hemodinâmica. Se reduzirmos esta rede venosa sem tratar a causa da doença, a pressão na circulação superficial aumentará e os problemas iniciais, desagradáveis à vista, voltarão rapidamente. As considerações anatomofisiológicas acima descritas e o facto de as flebectasias frequentemente voltarem a ocorrer após a escleroterapia obliterante e cirurgia ablativa convencionais levaram-nos a adoptar uma abordagem radicalmente diferente. A obliteração e a ablação de áreas de varicose visíveis não resultam porque estão erradas do ponto de vista teórico: tratam os efeitos da doença e raramente a sua causa. Mesmo que técnicas obliterantes sejam aplicadas a veias perfurantes que pareçam incontinentes em ecografias Doppler a cores, o problema não será resolvido e não se prevenirá a progressão da doença. Na verdade, podem haver alterações hemodinâmicas que dão origem a novas ectasias capilares (“entrelançamento”, do inglês matting) e venulares; após a obliteração de uma veia perfurante, a pressão na circulação venosa superficial, determinada por outras veias perfurantes incontinentes que os exames instrumentais disponíveis não podem revelar, pode aumentar e manifestar-se na superfície da pele.
A escleroterapia obliterante e a ablação cirúrgica convencionais não respeitam a integridade anatómica e funcional da circulação nem corrigem a miopragia. Actuam unicamente nos aspectos declarados das alterações da circulação venosa, enquanto a doença é sustentada pelos vasos perfurantes, cuja insuficiência é revelada apenas quando o doente corre ou anda. Manifestamente, nessa altura, a insuficiência de mesmo uma pequena percentagem destes vasos, que não pode ser revelada por meio dos instrumentos disponíveis, pode opor-se a qualquer tratamento tradicional e dar a ideia errada de que as veias ectásicas se podem formar sem uma causa hemodinâmica, à parte das causas anteriormente enumeradas. A safenectomia é, certamente, tridimensional. A melhoria observada nos doentes após a ablação da grande safena depende largamente da ligadura das principais veias perfurantes e da obliteração das veias perfurantes que lhes estão ligadas. Porém, a ablação cirúrgica da veia safena é um tratamento incompleto que tem resultados imprevisíveis (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 e 19) e, do nosso ponto de vista, não pode ser adoptada, na maioria dos casos, como terapia de eleição para a insuficiência da circulação venosa nos membros inferiores. A safenectomia tem resultados duradouros e de boa qualidade apenas nos doentes em que as veias perfurantes residuais são continentes. No entanto, mesmo nestes casos, os aspectos do desenvolvimento da doença varicosa, determinados pela miopragia das paredes vasculares, não pode ser evitado. Durante o aperfeiçoamento da T.R.A.P., apercebemo-nos que os doentes safenectomizados necessitam de mais sessões de fleboterapia para se conseguir excelentes resultados. Podemos pôr a hipótese de este facto se dever a alterações anatomofuncionais provocadas pela própria operação. No que diz respeito à flebectomia em ambulatório, até agora só se justificou pela ausência de hiperpigmentação residual. A disponibilidade de uma solução que não provoque hiperpigmentação permanente pós-escleroterapia relega, obviamente, esta operação para uma segunda escolha. Como não é possível, do ponto de vista teórico, obliterar ou remover toda a circulação superficial em conjunto com todas as veias perfurantes, alguns autores centraram-se no tratamento das veias reticulares ectásicas; contudo, estas veias representam os efeitos e não a causa da doença. Por todas as razões já mencionadas, criámos um método que não é obliterante. A fleboterapia regenerativa tridimensional muda o centro das atenções da terapia dos vasos ectásicos superficiais e de alguns dos vasos perfurantes principais para toda a circulação superficial e perfurante. Em vez de obliterar os vasos, tem por objectivo reduzir o calibre do lúmen e tornar a parede dos vasos mais espessa e forte. Para descrever os efeitos fibróticos não obliterantes sobre as paredes dos vasos, adoptámos o termo “regeneração”. Este termo foi escolhido para realçar a recuperação da estrutura vascular para o estado pré-flebectásico. O resultado é que a capacidade vascular normal é recuperada e a circulação recomeça a funcionar correctamente. Isto estabelece um absoluto contraste com o conceito de esclerose obliterante ou cirurgia ablativa no qual se baseiam as terapias convencionais. Dado que a miopragia das paredes dos vasos envolve toda a circulação superficial e perfurante, é necessário injectar todos os vasos visíveis, incluindo os que são visualizados por meio de transiluminação. Além disso, a solução, que não pode ser, obviamente, obliterante, tem de ser forçada para dentro dos vasos subjacentes. Com base nos estudos e na experimentação de soluções não agressivas, adoptámos uma solução de salicilato de sódio a 6% num veículo de hidroglicerina alcalina (20). A solução a 6% exerce um efeito de fortalecimento e pode ser injectada sem risco em doses individuais ou totais elevadas. Além da solução “regenerativa” a 6%, usamos igualmente uma solução a 10%, que é injectada principalmente em casos de “entrelançamento” hemodinâmico. A técnica de injecção convencional que adoptámos com esta e outras soluções esclerosantes não foi, contudo, capaz de resolver casos de doença moderadamente grave a grave. Mesmo nos casos mais favoráveis, o resultado obtido não foi suficientemente duradouro. Assim, há seis anos, mudámos a nossa abordagem e criámos a T.R.A.P. Os principais conceitos que modificámos estão indicados na tabela 1.
Escleroterapia |
Fleboterapia |
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Acção obliterante Acção acentuadamente inflamatória São injectados apenas os vasos com sinais evidentes de patologia e as |
Acção “regenerativa” não obliterante Acção ligeiramente inflamatória Injecção sistemática de todos os vasos visíveis |
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veias reticulares ligadas às vénulas ectásicas e telangiectasias Actua sobre os efeitos da doença |
mesmo através de transiluminação Actua nos efeitos e na causa da doença, ou seja, em toda a circulação superficial e perfurante |
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A injecção de grandes quantidades de solução gera riscos |
A injecção de grandes quantidades de solução não tem riscos |
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A eficácia é proporcional à concentração da solução injectada |
A eficácia é proporcional à quantidade de solução injectada* |
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Usadas várias soluções ou concentrações de acordo com o tamanho dos vasos: quanto maior for o vaso, mais elevada é a concentração |
É usada principalmente uma única concentração (6%); a concentração mais elevada (10%) é reservada apenas para tratamento de telangiectasias residuais e de “entrelançamento”* |
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A solução não é forçada para os vasos subjacentes |
A solução é forçada para os vasos subjacentes |
| A acção é bidimensional: telangiectasias e veias superficiais; em casos raros, é tridimensional: veias perfurantes principais. A acção tridimensional é exercida em áreas limitadas e não abrange toda a circulação |
Acção tridimensional que se estende à totalidade da circulação superficial e perfurante |
| Quantidades de solução pré-estabelecidas são injectadas em telangiectasias |
A quantidade de solução injectada nos vasos é determinada pela resistência ao êmbolo da seringa |
| O tamanho dos vasos é importante |
A pressão dos vasos é importante |
| Regra geral, o tratamento começa pela parte de cima |
Regra geral, o tratamento começa pela parte de baixo |
| A terapia antiplaquetária está normalmente contra-indicada |
A terapia antiplaquetária é obrigatória |
| Surgem complicações mesmo se o procedimento for correctamente executado |
Não há complicações se o procedimento for correctamente executado |
Com base nos conceitos gerais acima descritos, torna-se evidente que para tratar a circulação patológica, tem de se injectar por ordem, na mesma sessão, com a ajuda de transiluminação, todos os vasos, veias tronculares, veias reticulares e telangiectasias. De facto, estes vasos constituem a “porta de entrada” através da qual a solução entra em contacto com as paredes de vasos não visíveis (perfurantes e comunicantes).
As soluções de salicilato de sódio em veículo de hidroglicerina alcalina tamponada (*********) foram criadas em 1992, tendo as respectivas fórmulas sido publicadas em 1993 (21). O salicilato de sódio foi escolhido pelos seus efeitos anti-inflamatório e anticoagulante. O pH alcalino é útil na medida em que limita a absorção do salicilato, neutraliza os seus metabolitos e acelera a excreção. O veículo de hidroglicerina retarda o fluxo de solução na veia, permitindo que o salicilato de sódio permaneça por mais tempo em contacto com o endotélio. A viscosidade da solução, adicionada ao retardamento da diluição, possibilita o contacto total com a superfície intravascular, uma característica que as soluções aquosas esclerosantes não têm, a não ser que seja adicionado ar. A utilização de espuma é uma medida extrema na escleroterapia obliterante e não é adequada para “regenerar” a circulação. O glicerol contido na solução ******** retarda a absorção do salicilato de sódio, aumentando ainda mais a segurança da solução. O facto de o glicerol exercer um efeito conservante e antibacteriano significa que, quando usado em associação ao salicilato de sódio, não é necessário utilizar álcool benzílico, como acontece com outras fórmulas; as complicações alérgicas são, por este motivo, evitadas (22). A viscosidade da solução a 6% é de tal forma que facilita a injecção nas veias reticulares e tronculares, enquanto a solução a 10%, menos viscosa, facilita a injecção nas telangiectasias mais finas. No caso das veias reticulares, a viscosidade da solução permite que esta seja injectada no lúmen com segurança e sem aspiração. Em consequência, é necessária uma concentração inferior do ingrediente activo para tratar vasos de maior calibre, enquanto uma concentração mais elevada é usada para tratar vasos mais pequenos (“entrelançamento”). De 1992 a 1997, usámos estas soluções da forma tradicional. As soluções foram bem toleradas, tanto a nível geral como local, e não originaram qualquer tipo de pigmentação permanente, úlceras, edema acentuado ou de longa duração ou dor pós-escleroterapia. Ainda hoje, em doentes que não desejam ser submetidos ao tratamento da circulação, continuamos a usar a solução ******** em três concentrações (a solução a 8% é obtida misturando as soluções de 6% e 10%). A comparação entre polidocanol a 0,5% e salicilato de sódio a 8% num veículo de hidroglicerina alcalina tamponada administrados a 100 doentes (23), em ambas as pernas, revelou que, para a mesma eficácia, o último composto exercia uma acção mais constante, causava um menor número de efeitos secundários e produzia uma recuperação mais rápida para um estado saudável.
No cão, a LD-50 é de 50 mg/kg para o polidocanol intravenoso e de 562 g/kg para o salicilato de sódio intravenoso. Em seres humanos, concentrações de salicilato superiores a 200 µg/ml são consideradas tóxicas. Em ratinhos, a LD-50 de glicerol administrada por via intravenosa é de 6,0 g/kg. Contudo, deve salientar-se que a alcalinização da solução ******** faz com que a absorção do salicilato de sódio a nível sistémico seja praticamente nula.
Não pretendemos reinvindicar que a fibrose vascular causada pelo salicilato de sódio num veículo de hidroglicerina alcalina tamponada seja diferente, do ponto de vista histológico, da fibrose produzida por outras substâncias químicas. Uma solução não tamponada de salicilato de sódio e glicerol, praticamente idêntica à solução de ******** a 6%, foi testada na veia da orelha de coelhos, produzindo um efeito clínico e histológico equivalente ao da glicerina crómica (24). O autor desse documento fez notar que esta solução é excelente para tratar telangiectasias com menos de 1 mm. Contudo, em comparação com a glicerina crómica, o salicilato de sódio numa solução com veículo de hidroglicerina alcalina tamponada tem a vantagem de não conter crómio trivalente, um composto irritante e alergénico (25), uma vez que contém níquel, presente como uma impureza nos sais de crómio (21). Além disso, podem injectar-se doses bastante mais elevadas de salicilato de sódio num veículo de hidroglicerina alcalina tamponada sem efeitos indesejáveis. Amostras histológicas colhidas de um dos nossos doentes demonstraram que os efeitos estruturais exercidos pela solução de salicilato de sódio a 6% em veículo de hidroglicerina alcalina tamponada em veias de grande calibre, cuja parede mostra uma estrutura fibro-elástica. A fibrose da parede induzida pela injecção endoluminal da solução origina um espessamento sem desorganização da parede; de facto, as fibras elásticas da parede permanecem intactas (fig. 1).
A capacidade de causar fibrose controlada, previsível, que é uma característica do salicilato de sódio numa solução com veículo de hidroglicerina alcalina tamponada, pode ser confirmada mediante observação dos vasos superficiais. Se forem injectadas pequenas quantidades de solução a 6% numa veia, o calibre da veia reduzir-se-á no prazo de uma semana. A injecção subsequente na mesma veia resultará numa maior redução do calibre no prazo de mais uma semana, e por aí adiante até a veia deixar de ser visível. Se, pelo contrário, injectarmos um volume suficiente de solução para “regenerar” os vasos subjacentes, a redução na pressão hemodinâmica resultante permitirá que a veia “encolha” até já não ser visível apenas com uma única sessão de tratamento. Não quer isto dizer que a veia tenha sido obliterada. A obliteração é acompanhada por inflamação notória e endurecimento esclerótico do vaso. A injecção da solução ******** não tem esses efeitos, mesmo em veias reticulares de grande diâmetro. Por vezes, durante a T.R.A.P., pode haver estase de sangue intravascular.. Todavia, mesmo em tais casos, o vaso não fica totalmente obliterado. Na realidade, se um vaso em que haja estase de sangue (e, portanto, já tratado) for novamente tratado por engano, ainda poderá absorver uma quantidade de solução razoável, sendo a única indicação de que foi injectado um vaso com estas características a baba que sai pelo local de injecção. As acumulações intravasculares devem, tanto quanto possível, ser evitadas, embora uma ou duas sejam aceitáveis. Isto pode ocorrer em varicosidades superficiais grandes e em veias nas quais o fluxo sanguíneo seja lento. Nunca aconteceram, e pensamos que seja improvável que possam acontecer, em vasos com fluxo sanguíneo rápido, como é o caso das veias perfurantes. Em relação às telangiectasias, é irrelevante se o seu desaparecimento se deve a obliteração ou a “regeneração”, desde que desapareçam. Esta constatação não é meramente estética, uma vez que o seu desaparecimento indica que a continência hemodinâmica foi devidamente restabelecida. No que diz respeito à capacidade em induzir consistentemente uma fibrose eficaz, não sabemos se é uma característica exclusiva do salicilato de sódio numa solução com veículo de hidroglicerina alcalina tamponada ou se pode ser conseguida com outras soluções. Até ao momento, sabemos que a glicerina crómica também consegue produzir um grau de fibrose semelhante, mas nunca considerámos a possibilidade de injectar grandes volumes desta solução. Em relação a soluções exclusivamente de base aquosa, acreditamos que, se adequadamente diluídas, podem ter um efeito “regenerativo”. Porém, não sabemos se têm capacidade para manter este efeito em profundidade, começando pelos vasos superficiais, ou se seriam imediatamente diluídas e perderiam, por este motivo, toda a eficácia.
É feita a anamnese e o exame vascular de todos os doentes. Uma história de trombofilia requer especial atenção. Na T.R.A.P., é importante observar cuidadosamente a pele e os tecidos subcutâneos para distinguir todas as “portas de entrada” a injectar. Dos 400 doentes por nós tratados, só 10% já tinham sido submetidos a ecografia Doppler a cores. Este exame não é importante para a fleboterapia regenerativa tridimensional. Na realidade, no caso de uma doença predominantemente a nível dinâmico, que se manifeste quando o doente está em movimento, o potencial de diagnóstico de uma ecografia Doppler a cores é modesto. Esta asserção é apoiada pela fig. 2.27 do tratado de Sclerotherapy de Mitchel P. Goldman (24), no qual uma ecografia Doppler de um doente que apresenta uma doença venosa grave não revela alterações das junções safenofemoral ou safenopoplítea nem qualquer incompetência das veias perfurantes. Do nosso ponto de vista, isto é totalmente absurdo, porque mesmo a telangiectasia mais pequena é a manifestação exterior de incontinência valvular de um vaso subjacente (26), com a excepção dos casos raros anteriormente mencionados. Se considerarmos que todos os vasos que constituem a rede venosa dos membros inferiores estão interligados (27), então parece ser razoavelmente óbvio que a insuficiência valvular se poderá manifestar na circulação superficial. Os resultados estéticos e funcionais permanentes da T.R.A.P. são conseguidos através de fibrose não obliterante das veias perfurantes pequenas e grandes e das veias tronculares, que podem ser consideradas como veias perfurantes superficiais especiais. Não nos devemos esquecer que a maior parte das veias perfurantes incontinentes não são visíveis na ecografia Doppler a cores. Em qualquer caso, foram realizadas ecografias Doppler a cores em todos os doentes que apresentavam situações complexas ou dolorosas. Os doentes foram subdivididos em cinco grupos: A) ectasias capilares isoladas, B) ectasias capilares e venulares isoladas, C) ectasias capilares difusas, D) ectasias capilares e venulares difusas e E) ectasias capilares, venulares e venosas difusas.
Na T.R.A.P. utiliza-se uma seringa de 2,5 ml, duas ou três agulhas de 30 G ½, a solução ******** a 6%, cloridrato de lidocaína a 1%, algodão hidrófilo e desinfectante (cloreto de benzalcónio). Tanto a seringa quanto a agulha têm de ser padronizadas, uma vez que são ferramentas de terapêutica mas também de diagnóstico. De facto, a seringa pode ser utilizada para avaliar o grau de incontinência dos vasos que estão a ser tratados. Por este motivo, deve usar-se a mesma seringa e a mesma agulha para as veias tronculares e para as telangiectasias. Quando a agulha já não conseguir penetrar facilmente nas telangiectasias, então tem de ser substituída. Embora uma agulha com ponta gasta ainda consiga penetrar numa veia, tenderá a deslocá-la em vez de penetrar nas telangiectasias. O membro inferior está subdividido em três regiões funcionais: interna, posterior e externa (fig. 3).
Primeiro, é injectada a região interna do pé, zona inferior da perna e coxa; uma semana mais tarde é tratada a região posterior e na terceira semana é tratada a região externa. Na quarta semana, é novamente tratada a primeira região e por aí adiante. Se o problema for ligeiro, podem ser tratadas na mesma sessão duas regiões ou mesmo toda a perna. Depois de a pele ser desinfectada, é injectada a solução a 6%, à qual, para um frasco de 3 ml, se adicionou 0,5 ou 1 ml de cloridrato de lidocaína a 1% sem agentes conservantes. A adição de lidocaína é útil devido à sua acção analgésica, anti-inflamatória (28) e vasodilatadora (29, 30). O operador começa a injectar a coroa flebectásica no pé. Para esta área adicionamos 1 ml de lidocaína a um frasco de 3 ml. Trabalhando para cima, na direcção da virilha, o operador injecta, por ordem, todos os vasos encontrados. O operador começa a injectar a coroa flebectásica no pé. Para esta área adicionamos 1 ml de lidocaína a um frasco de 3 ml. Trabalhando para cima, na direcção da virilha, o operador injectada, por ordem, todos os vasos encontrados.
Isto significa que o tratamento começa na área com pressão hemodinâmica mais elevada e termina na área onde a pressão hemodinâmica é mais baixa. Na região externa da coxa, agora tratamos as veias em primeiro lugar. Esta é uma situação contrária ao que acontece noutras regiões onde as veias e as telangiectasias são tratadas ao mesmo tempo. Na verdade, na região externa a injecção de telangiectasias tem um efeito bidimensional que não se encontra em outras regiões; a solução espalha-se principalmente a nível superficial e não em profundidade. Isto gera um risco de “entrelançamento” na parte da veia perfurante incontinente não tratada. O “entrelançamento” hemodinâmico é causado por tratamento incompleto associado a uma concentração excessiva de solução.
Isto realça a necessidade de injectar a solução de uma forma ordenada e completa (todas as “portas de entrada”), desde as regiões de pressão mais elevada até às regiões com pressão mais baixa. Além disso, para garantir que a solução ******** exerça um efeito constante, é igualmente importante que a concentração final da solução seja adequadamente estabelecida dentro de um intervalo estreito (de 0,5 a 1 ml de lidocaína por frasco de 3 ml). A quantidade de solução a injectar e a área de branqueamento da superfície não são predeterminadas. Se, com o êmbolo da seringa, se encontrar muita resistência, injecta-se apenas uma pequena quantidade de solução; se houver pouca resistência, injecta-se a quantidade necessária para regenerar os vasos comunicantes, até um máximo de 2 ml. A solução injectada é espalhada ao longo dos vasos pressionando firmemente a superfície da pele com algodão hidrófilo embebido em cloreto de benzalcónio de forma a que fique em contacto com a maior área possível da superfície endotelial. A solução segue sempre o caminho de menor resistência, que é normalmente o caminho profundo. Normalmente, 0,5 ml de solução são suficientes para tratar os vasos perfurantes da perna (31). A forma como o operador se pode certificar de que a agulha penetrou o vaso é avaliando a resistência sentida com o êmbolo da seringa. A adopção recente de transiluminação resolveu todos os nossos problemas relacionados com a injecção e simplificou a correcta execução da técnica. Nas primeiras sessões do tratamento, as telangiectasias não têm de desaparecer. Tal como as veias reticulares, as telangiectasias são simplesmente “portas de entrada” e mantêm-se visíveis até a pressão hemodinâmica na região ser reduzida. A obliteração de telangiectasias durante as sessões iniciais não constitui uma terapia flebológica. Dado que este tipo de abordagem apenas trata os efeitos e não a causa da doença, pode ser considerada como puramente cosmética. Além disso, se adoptarmos esta abordagem, não poderemos durante algum tempo tratar as veias perfurantes incontinentes, que são a verdadeira causa da doença. O conceito tridimensional é claramente ilustrado pelo facto de 1 ml de solução a 6% poder ser injectado numa telangiectasia isolada com 2 mm de comprimento (21). Isto significa que a pressão sobre o êmbolo da seringa é baixa e que telangiectasia é a manifestação superficial da incontinência valvular de uma veia subjacente que lhe está directamente ligada (32) e que flui para a circulação profunda. A resistência sentida sobre o êmbolo da seringa não está, portanto, relacionada com o tamanho do vaso visível a injectar, mas com o tamanho dos vasos que a ele estão ligados. Se os locais de injecção sangrarem, são cobertos por alguns momentos com um cotonete de algodão embebido em cloreto de benzalcónio. Após alguns segundos, o edema perivascular pára a hemorragia. O operador tem de aprender a avaliar a velocidade à qual o sangue sai dos locais de injecção, uma vez que se trata de uma indicação valiosa da hipertensão residual. Se a pressão ainda for elevada, o tratamento da circulação ectásica não visível terá de ser concluído através de injecção em todas as veias reticulares, bem como telangiectasias, na área envolvida. Ao contrário da escleroterapia tradicional, na qual a concentração da solução esclerosante é normalmente aumentada se não houver uma boa resposta do doente, na T.R.A.P. os doentes “difíceis” são tratados aumentando a quantidade de solução injectada. O limite recomendado de 31,5 ml de solução a 5% é determinado pela duração da sessão de tratamento, que é de cerca de 30 min, e pela necessidade de nos mantermos dentro das margens de segurança: 31,5 ml de solução contêm 27 ml de salicilato de sódio a 6% numa solução com veículo de hidroglicerina alcalina tamponada mais 4,5 ml de lidocaína a 1%, que é suficiente para tratar mesmo os casos mais graves. Durante a experimentação do método, injectámos duas vezes esta quantidade de solução (e, portanto, 9 ml de lidocaína) não tendo registado qualquer efeito indesejado. Nesse caso, a quantidade de salicilato de sódio injectada foi de 3,15 g, que está dentro do limite de 3,6 g de salicilato de sódio usado como solução esclerosante (33, 34). A quantidade de lidocaína que pode ser injectada por bólus intravenoso em patologias cardíacas é de 100 mg, o que equivale a 10 ml de lidocaína a 1%. Pequenas quantidades de lidocaína diluídas num veículo de hidroglicerina e injectadas em locais diferentes no sistema venoso periférico são extremamente bem toleradas. A LD-50 de lidocaína intravenosa em ratinhos é de 45,1 mg/kg. Durante o tratamento, não são usados pensos rápidos. Após o tratamento, o doente permanece imóvel na marquesa durante 2 ou 3 min de forma a permitir que a solução fique em contacto com o endotélio vascular e para impedir a rápida dispersão da solução na circulação. Nos doentes em que a doença é grave, este período é alargado para 5 ou 10 min. Este período de imobilidade mais longo é adoptado apenas depois das sessões do primeiro tratamento realizadas nas três regiões do mesmo membro e só depois de a melhoria hemodinâmica ter sido comprovada. As veias safenas também têm de ser regeneradas através de injecção directa, com a ajuda de transiluminação ou Doppler, e indirectamente através dos vasos colaterais. Depois de todas as veias, vénulas e várias das telangiectasias de um membro já não serem visíveis, é tratado o membro contralateral. Após o tratamento, é aplicado um produto anti-inflamatório sobre a área. Antes de se levantarem, os doentes calçam meias elásticas, que, nos casos mais graves, devem também ser usadas na primeira noite. Esta compressão elástica é importante, uma vez que impede a estase sanguínea, melhora o fluxo sanguíneo no membro e facilita a “regeneração”. Tem de se manter durante algumas semanas após a conclusão do tratamento. Todos os doentes têm de ser medicados com terapia antiplaquetária com o objectivo de limitar a estase de sangue intravascular e prevenir tromboses venosas. Administramos 50 ou 100 mg de ácido acetilsalicílico ou um produto feito por nós, constituído por vários extractos vegetais, vitaminas e ácido lipóico, que tem acções anti-plaquetária, anti-homocisteína, anti-quelante, anti-inflamatória, hemorreológica e anti-radicais livres. A acção anti-plaquetária desta preparação é conseguida através da dosagem subactiva de quatro extractos, que actuam em quatro pontos diferentes da cascata de agregação plaquetária (Angiovein). O edema pós-tratamento dura apenas algumas horas e as equimoses não duram, regra geral, mais de duas ou três semanas. Os pequenos e raros locais de estase sanguínea intravascular são puncionados com a agulha de 30 G 1/2 nas sessões subsequentes. Se o doente apresentar varicosidades evidentes, são usadas ligaduras para comprimir as grandes varizes, visando impedir a estase sanguínea intravascular; as ligaduras são igualmente usadas após injecção de coroa flebectásica evidente nos pés. A estase sanguínea intravascular não é frequente e pode ser ainda mais reduzida diminuindo a concentração da solução injectada em doentes com varicosidades evidentes; isto é conseguido adicionando 1 ml (em vez de 0,5 ml) de lidocaína a 1%, a mesma diluição usada na coroa flebectásica, à ampola de 3 ml de ******** a 6% durante as primeiras três sessões de fleboterapia. O fluxo sanguíneo mais lento e a estase determinados pelas ectasias aumentam a eficácia da solução.
Resultados |
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O efeito da T.R.A.P. é manifestamente visível na superfície da pele (figs. 6-10).
Os resultados estéticos podem ser classificados em três níveis: 1) vasos não visíveis quando o membro é observado a uma distância de 1,5 m, 2) vasos não visíveis quando o membro é observado a uma distância de 50 cm e 3) telangiectasias não visíveis quando o membro é observado com uma lupa. A recente adopção da transiluminação também nos permite confirmar o total desaparecimento de veias reticulares dilatadas, que não são visíveis sem a transiluminação. O facto de um vaso já não poder ser visto não significa que tenha sido obliterado. Pelo contrário, indica a correcta redução do vaso, desde que não se manifestem fenómenos inflamatórios e trombóticos associados à obliteração. O facto de os resultados obtidos parecerem ser permanentes é a prova mais convincente de que a integridade funcional foi recuperada. Porém, não nos podemos esquecer que o desaparecimento permanente de telangiectasias e varizes conseguido pela T.R.A.P. depende da redução da pressão hemodinâmica e da reactividade das paredes dos vasos.
É óbvio que, se os capilares forem muito frágeis, não é possível garantir o total desaparecimento das telangiectasias. Do ponto de vista da T.R.A.P., os doentes “difíceis” não são aqueles com veias e capilares ectásicos muito evidentes e muito menos aqueles que têm uma ou duas grandes veias varicosas, mas são os doentes que apresentam em toda a árvore venosa, desde as veias aos capilares mais pequenos, mipragia acentuada das paredes dos vasos. Estes doentes têm uma fina rede de vénulas e capilares ectásicos visíveis que tomam o aspecto de manchas vermelhas, nas quais já não se consegue distinguir a estrutura anatómica dos capilares, mesmo com a ajuda de uma lupa. Nestes doentes, é difícil conseguir um resultado estético totalmente satisfatório.
Em relação ao “entrelançamento”, tratamos cuidadosamente a área com fleboterapia tridimensional e injectamos solução ******** a 10% nas telangiectasias. Os casos mais difíceis de “entrelançamento” a tratar são aqueles com a pressão mais elevada e os que surgem mesmo com aumentos de pressão moderados num contexto de mipragia muito acentuada. Se os primeiros casos forem tratados com uma técnica bidimensional (laser e escleroterapia), é inevitável que o “entrelançamento” volte a ocorrer. Os casos de “entrelançamento” inflamatório resolveram-se espontaneamente sem necessitarem de tratamento (o “entrelançamento” inflamatório é claramente visível quando a de-epitelização timedsurgical a 1 W é realizada em locais de hiperpigmentação recente, pois revela o plexo capilar-papilar dilatado).
O facto de apenas uma percentagem muito pequena das pessoas afectadas pelas doenças venosas serem submetidas a terapia flebológica é indicativo da falta de confiança generalizada nos tratamentos propostos. Esta falta de confiança provém da falha das técnicas convencionais em produzir resultados que correspondam às expectativas dos doentes. Antes da criação da T.R.A.P., tínhamos muito maus resultados, mesmo que durante alguns anos tenhamos acreditado que esses resultados eram muito bons. Isto devia-se ao facto de técnicas pouco eficazes terem sido consolidadas sem sequer terem sido sujeitas a uma crítica fundamentada. A T.R.A.P. é uma técnica conservadora para o tratamento funcional e estético da insuficiência venosa. É fácil de executar e os seus resultados são consistentes e mais duradouros que com qualquer outra técnica que tenhamos usado. Para nós, este é o melhor indicador da eficácia do método. Depois de serem submetidos à fleboterapia regenerativa tridimensional, os doentes podem regressar imediatamente às suas actividades normais, sem qualquer efeito indesejado. A utilização de uma solução não obliterante reduz consideravelmente os riscos do tratamento. Ao longo de seis anos de desenvolvimento desta técnica, a utilização que fazemos de salicilato de sódio em veículo de hidroglicerina alcalina tamponada melhorou continuamente. Os casos de pigmentação são raros, limitam-se aos locais de injecção e são de curta duração; do ponto de vista estético, são, por isso, irrelevantes, e, após a primeira sessão, sempre evitáveis. Em relação ao “entrelançamento”, consideramos que as áreas mais críticas são a região interna do joelho e a região externa da coxa. A transiluminação, que apenas temos vindo a utilizar no último ano, demonstrou ser muito útil para completar a acção regenerativa nestas áreas e permitiu-nos minimizar esta complicação que, além do mais, se resolve normalmente com facilidade. A T.R.A.P. actua ao nível de toda a circulação superficial e perfurante permitindo, por isso, que a origem do problema a tratar e a capacidade venosa adequadas sejam restauradas, limitando a recorrência da doença. Outra vantagem da utilização de uma solução não obliterante é que as válvulas, que são as estruturas mais resistentes nos vasos (35), não são danificadas. Isto contrasta totalmente com o que acontece durante a escleroterapia obliterante, na qual a recanalização origina quase sempre um vaso sem válvulas. Devido às características da solução usada, a padronização da seringa e, em especial, a utilização de transiluminação, a injecção de veias reticulares ectásicas pouco visíveis, que são problemáticas quando são usadas as tradicionais soluções esclerosantes, torna-se extremamente fácil. Na nossa experiência, a injecção de grandes quantidades de solução de salicilato de sódio num veículo de hidroglicerina a 6% suplementada com lidocaína nunca causou quaisquer efeitos secundários evidentes nos doentes. Não se registou nenhum escotoma pós-terapia e os testes para micro-hematúria e hemoglobinúria revelaram-se sempre negativos. Além disso, os testes farmacocinéticos revelaram que a solução é totalmente eliminada após 24 h. Por fim, a adição de cloridrato de lidocaína nunca causou qualquer inconveniente aos doentes. Outra vantagem da utilização de uma solução não obliterante é de que a coroa flebectásica, uma região na qual a utilização de soluções esclerosantes é habitualmente arriscada, pode ser injectada com segurança. A T.R.A.P. inicia a “regeneração” quando se inicia o impulso que permite que o sangue atinja a aurícula direita. Além disso, é interessante que o salicilato de sódio, considerado como sendo apenas uma curiosidade histórica (34), quando chega sequer a ser considerado como tal (36), seja uma ferramenta útil no tratamento de insuficiência venosa. Na verdade, o salicilato de sódio possui uma característica essencial ignorada por muitos autores: não causa hiperpigmentação (37, 38).
A injecção metódica de todos os vasos, considerados como “portas de entrada” para os vasos não visíveis, reduz a capacidade excessiva da circulação, melhora os sintomas do doente, corrige as alterações hemodinâmicas e impede a progressão da doença. Hoje em dia, a transiluminação permite-nos escolher muitas “portas de entrada”, tais como os minúsculos vasos perfurantes mais superficiais, que, de outro modo, seriam invisíveis. Além disso, permite atingir resultados mais rápidos e mais completos e injectar uma quantidade de solução mais reduzida em cada injecção. Na T.R.A.P., a “recorrência” a curto prazo não é considerada uma falha, uma vez que não se trata de escleroterapia obliterante. A “recorrência” é causada por factores hemodinâmicos e é um sinal de que os vasos tributários na área ainda não estão suficientemente continentes. O aparecimento de uma veia reticular durante a regeneração é sempre útil, dado que constitui uma “porta de entrada” através da qual se podem alcançar os vasos não visíveis que ainda não foram tratados. Nesses casos, a quantidade de solução injectada é ligeiramente maior. Em doentes jovens com predisposição familiar para a insuficiência venosa, a T.R.A.P. pode ser usada como medida preventiva. A T.R.A.P. pode também ter um valor exclusivamente funcional, em que apenas nalgumas sessões, antes da aplicação de ligaduras, consegue melhorar os sintomas subjectivos em doentes idosos. Pensamos ainda que os resultados da T.R.A.P. podem ajudar a mudar a atitude dos doentes: já observámos que os doentes estão dispostos a fazer um tratamento com uma técnica que seja eficaz, tenha bons resultados estéticos e seja mais respeitadora da anatomia e funcionamento da circulação venosa dos membros inferiores. Na verdade, todos os nossos doentes tiveram melhorias acentuadas nos sintomas subjectivos em resultado do tratamento. Além do mais, o exame ecográfico revela uma redução do calibre dos vasos tratados. Acreditamos que a T.R.A.P. é uma técnica com potencial para ser largamente utilizada. De facto, juntamente com a abordagem rigorosamente obliterante, há uma orientação no sentido de uma forma mais suave de escleroterapia que utiliza uma concentração eficaz mínima da solução (MSC), mesmo quando associada ao volume mínimo (36). Uma forma de escleroterapia que é, por definição, obliterante não pode ser englobada na nossa filosofia. A “obliteração” de toda a circulação superficial e perfurante é impensável, mas pode, todavia, ser “regenerada”.
Regra geral, injectamos a solução ******** até nas veias das mãos e antebraço, vénulas perioculares, telangiectasias da face (39), neoformações vasculares e, em quantidade muito reduzida (algumas gotas), em angiomas vasculares. Como as veias das mãos e do antebraço são menos sensíveis à acção de ******** a 6% do que as veias dos membros inferiores, o seu calibre pode ser reduzido e reforçado em uma sessão de tratamento ou em duas sessões com um mês de intervalo. As telangiectasias faciais, se puderem ser injectadas, fazem parte de uma doença tridimensional. A redução do volume global das veias reduz a pressão hemodinâmica no plexo capilar-papilar permitindo assim um resultado mais rápido e mais estável através de tratamentos subsequentes por meios físicos, que é sempre necessário nesta região de forma a eliminar totalmente os vasos. Pelo contrário, a completa eliminação de telangiectasias dos membros inferiores não requer, pela nossa experiência, a utilização de nenhum técnica física. A solução injectada nos vasos da face flui principalmente na direcção da mandíbula; assim, só aplicamos compressão nas regiões nasal e palpebral durante a injecção da veia angular no canto interno da pálpebra. Apesar de a veia angular normalmente ter válvulas, aconselhamos esta manobra devido à possibilidade de alterações anatómicas do vaso. No que diz respeito aos angiomas venosos subcutâneos e submucosos, injectamos primeiro uma grande quantidade de salicilato de sódio a 6% numa solução com veículo de hidroglicerina alcalina tamponada, seguida por uma solução esclerosante potente, depois de os vasos terem sido reduzidos.
Os limites da fleboterapia regenerativa tridimensional em ambulatório apenas serão determinados quando o método for mais largamente utilizado, quando forem tratadas doenças mais complexas e os resultados forem monitorizados durante um longo período. Não obstante, no presente, por ser uma técnica minimamente invasiva, por preservar a integridade anatómica, pela facilidade de execução, pela alta qualidade e persistência dos resultados, pela rapidez com que os resultados são conseguidos, pela ausência de complicações e pela satisfação dos doentes tratados, a T.R.A.P. é, em termos de segurança e eficácia, muito superior a qualquer uma das técnicas anteriormente por nós utilizadas.
Estamos convencidos que a validação de qualquer tratamento flebológico tem de incluir documentação fotográfica dos doentes, antes e após a intervenção. Tabelas, figuras, diagramas e hipóteses procedimentais vagas não têm qualquer significado se não forem apresentadas provas visuais dos resultados. O facto de este subterfúgio de não se mostrar provas dos resultados se ter tornado uma prática comum em cursos e congressos é, no mínimo, alarmante. Pior ainda, estas críticas também se aplicam às publicações flebológicas, mesmo em revistas internacionais como Dermatologic Surgery (a publicação oficial do American College of Phlebology) e Phlébologie. Na verdade, ao percorrer números anteriores destas publicações ao longo de vários anos não se encontra um único resultado verificável das terapias propostas! Como cirurgião plástico, considero este comportamento altamente questionável, para não dizer mais. Se, durante os nossos cursos de liftings faciais Timedsurgery ou Elasticum não mostrássemos os resultados palpáveis das nossas operações, os participantes pediriam o dinheiro de volta, e tinham o direito de o fazer. Como o problema da eficácia terapêutica também diz respeito à fleboterapia regenerativa tridimensional (T.R.A.P.), pretendemos publicar neste local os resultados do mais recente estudo sobre a eficácia desta técnica; o estudo terminou em Julho e os dados estão a ser actualmente analisados. Este estudo duplamente oculto apresenta provas fotográficas dos resultados conseguidos em 60 doentes tratados com uma quantidade pré-determinada de solução regenerativa, em duas sessões de fleboterapia. Em 20 casos, os resultados fotográficos foram elaborados através da contagem de píxeis pela Faculdade de Engenharia da Universidade de Génova.
Gostaria de agradecer a Silvia Perrella Segre, Bernard Patrick, Angela Sementa, Aberto Cavalchini, Giovanni Levrero e Ottavio Cancelli pela sua contribuição para este trabalho.
Sergio Capurro
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